インフルエンザ予防接種予診票						任　意　接　種　用
＊接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい。
＊お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。			診察前の体温			度　　　分
住　 　　所		TEL	（　　　）　　　−
(フ リ ガ ナ) 受ける人の氏名	（　　　　　　　　　　　　　　　　）	男 ・ 女	生年 月日	明治 大正 昭和 平成	年　　月　　日生
（保護者の氏名）					（　　 　歳　　ヶ月)

質　　　　問　　　　事　　　　項		回　　　　答　　　　欄		医師記入欄
1.	今日受ける予防接種について説明文(裏面)を読んで理解しましたか。	いいえ	は　い
2.	今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。	いいえ(　　回目) 　前回の接種は　(　　月　　日)	は　い
3.	今日、体に具合のわるいところがありますか。	あ る(具体的に)	な い
4.	現在、何かの病気で医師にかかっています か。 　・その場合、治療(投薬など)を受けていますか。 　・その病気の主治医には、 　今日の予防接種を受けていもよいと言われましたか。	は い(病名) 　はい　・　いいえ　 　はい　・　いいえ	いいえ
5.	最近１ヶ月以内に病気にかかりましたか。	は い(病名)	いいえ
6.	今までに特別な病気(心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気)にかかり医師の診察を受けていますか。	い る(病名)	いない
7.	これまで気管支喘息と診断され、現在、治療中ですか。	は い　　　年　 　 月ごろ 　(現在治療・治療していない)	な い
8.	今までにけいれん(ひきつけ)をおこしたことがありますか。	あ る　　　回ぐらい 　最後は　　　年　　　　月ごろ	な い
9.	薬や食品(鶏肉、鶏卵など)で皮膚に発しんや蕁麻疹がでたり、体の具合が悪くなったことがありますか。	あ る(薬または食品の名前)	な い
10.	近親者に先天性免疫不全と診断された方が いますか。	は い	いいえ
11.	1ヶ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか。	い る(病名)	いない
12.	1ヶ月以内に何かの予防接種を受けましたか。	は い(予防接種名)	いいえ
13.	これまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなったことがありますか。	あ る(予防接種名・症状 　　　　　　　　　　　　　　　)	いいえ
14.	(女性の方に)現在妊娠していますか。	は い	いいえ
15.	(接種を受けられる方がお子さんの場合) 分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。	あ る(具体的に)	な い
16.	その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば、具体的に書いて下さい。

医師の記入欄 　以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は(可能・見合わせる) 本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に 　基づく救済について、説明した。

医師の署名又は記名押印

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応 　の可能性などについて理解した上で、接種を希望しますか。 　　　　　　　(接種を希望します・接種を希望しません)

署名（本人もしくは保護者）

使 用 ワ ク チ ン 名			用法 ・ 用量	実 施 場 所 ・ 医 師 名 ・ 接 種 日 時
インフルエンザＨＡワクチン		Lot.No.	皮下接種	実施場所： 　医 師 名： 　接種日時：平成　　　　年　　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　　分
カルテＮｏ.			ｍＬ

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